Znanost o zdravstvenih vidikih veganske prehrane

Obstaja vedno več raziskav, ki kažejo na to, da uživanje živalskih izdelkov (meso, jajca in mlečni izdelki) prinaša določena tveganja za nastanek različnih kroničnih bolezni v primerjavi z uživanjem polnovredne rastlinske prehrane. V tem poglavju je predstavljen podrobnejši pregled raziskav s tega področja.

Čedalje več držav prepoznava vedno večjo količino dokazov, ki ugotavljajo, da živalski izdelki niso najbolj priporočljiv vir beljakovin in maščob. Temu ustrezno spreminjajo prehranske smernice, v katerih je vedno večji poudarek na uživanju polnovredne rastlinske prehrane in več priporočil za omejevanje živalskih izdelkov. Zelenjava, sadje in žita konsistentno zavzemajo pomemben delež najsodobnejših prehranskih krožnikov in piramid. Stročnice (fižol, grah, leča, soja, bob, čičerika ter arašidi iz čim bližjih držav), oreščki, semena in izdelki iz njih pa bi si zaslužili več promocije kot so je deležni, saj so bolj zdravi viri beljakovin in maščob kot živila živalskega izvora in olja.

Zgledni primer je britanska posodobitev prehranskega krožnika ‘The Eatwell Plate’ iz leta 2007 v ‘The Eatwell Guide’ leta 2016, saj je v novem britanskem prehranskem vodniku večji poudarek na polnovrednih živilih rastlinskega izvora, promocija ostalih živil, ki niso polnovredna ali niso rastlinskega izvora, pa je bistveno manjša kot prej (Buttriss, 2016; Public Health England, 2016).

Raziskave, ki primerjajo zdravstvena tveganja različnih načinov prehranjevanja

Prekomerno težkih je 58 % prebivalcev Slovenije, starih od 25 do 74 let, ter 70 % prebivalcev Slovenije, starih od 55 do 74 let. Zvišane maščobe v krvi (holesterol in/ali trigliceridi) ima 26 % prebivalcev Slovenije, starih od 25 do 74 let, ter več kot 36 % prebivalcev Slovenije, starih od 55 do 74 let. Zvišan krvni tlak ima 25 % prebivalcev Slovenije, starih od 25 do 74 let, ter več kot 41 % prebivalcev Slovenije, starih od 55 do 74 let. 21 % prebivalcem Slovenije, starih od 25 do 74 let, ter več kot 32 % prebivalcem Slovenije, starih od 55 do 74 let, so že kdaj izmerili zvišano koncentracijo krvnega sladkorja (NIJZ, 2018).

Dinu in sod. (2017) so z meta-analizo presečnih in prospektivnih študij pokazali, da imajo vegetarijanci v primerjavi z vsejedci v povprečju nižji indeks telesne mase, nižjo koncentracijo skupnega holesterola v krvi (občutno nižjo koncentracijo LDL-holesterola in le malo nižjo koncentracijo HDL-holesterola), nižjo koncentracijo trigliceridov v krvi in nižjo koncentracijo glukoze v krvi. Vse naštete prednosti vegetarijancev veljajo tudi za vegane.

Vegetarijanci imajo v povprečju nižji krvni tlak kot vsejedci, vegani pa imajo morda še manjše tveganje za razvoj visokega krvnega tlaka kot vegetarijanci (Appleby in sod., 2002; Orlich in Fraser, 2014; Garbett in sod., 2016).

Iz meta-analize je razvidno, da imajo vegetarijanci v primerjavi z vsejedci statistično značilno manjše tveganje za razvoj (in/ali umrljivost zaradi) ishemične bolezni srca (-25 %) ter statistično značilno manjše tveganje za razvoj raka (-8 %). Vegetarijanci so se izkazali bolje kot vsejedci tudi pri drugih opazovanih rezultatih (umrljivost zaradi kateregakoli vzroka, incidenca in/ali umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja, incidenca in/ali umrljivost zaradi cerebrovaskularnih bolezni, umrljivost zaradi raka dojk, umrljivost zaradi raka debelega črevesa in danke, umrljivost zaradi raka prostate, umrljivost zaradi pljučnega raka), a razlike niso bile statistično značilne (Dinu in sod., 2017).

Iz meta-analize je razvidno, da imajo vegani v primerjavi z vsejedci statistično značilno manjše tveganje za razvoj raka (-15 %). Veganom kaže bolje kot vsejedcem tudi pri umrljivost zaradi kateregakoli vzroka, a razlika v tej meta-analizi ni bila statistično značilna. Avtorji meta-analize so med pregledom literature iz vključenih študij izluščili kontrolirane moteče spremenljivke in jih predstavili v pregledni obliki (Dinu in sod., 2017).

Vegetarijanci imajo v primerjavi z vsejedci manjše tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2, divertikularne bolezni debelega črevesa in sive mrene (katarakte) (Appleby in Key, 2016; Lee in Park, 2017). Veganom pri preprečevanju razvoja sladkorne bolezni tipa 2, divertikularne bolezni debelega črevesa in sive mrene zaenkrat kaže še bolje kot vegetarijancem, a razlike med vegani in vegetarijanci v študijah niso statistično značilne (Crowe in sod., 2011; Appleby in sod., 2011; Orlich in Fraser, 2014).

Pri veganih je potencialna kislinska obremenitev ledvic (PRAL; angl. potential renal acid load) običajno pomembno manjša kot pri vsejedcih (Scialla in Anderson, 2013; Knurick in sod., 2015; Jeran, 2018). Enačba za izračun PRAL je sledeča:

PRAL [miliekvivalentov/dan] = 0,49 × B [g/dan] + 0,037 × P [mg/dan] – 0,021 × K [mg/dan] – 0,026 × Mg [mg/dan] – 0,013 × Ca [mg/dan]

Pri tem je ‘B’ prehranski vnos beljakovin, ‘P’ prehranski vnos fosforja, ‘K’ prehranski vnos kalija, ‘Mg’ prehranski vnos magnezija in ‘Ca’ prehranski vnos kalcija (Scialla in Anderson, 2013). Čeprav beljakovine povišajo kislinsko obremenitev ledvic, nekatere stročnice – kljub temu da so dober vir beljakovin – kislinske obremenitve ledvic zaradi dovoljšne vsebnosti kalija, magnezija in kalcija ne povišajo (Trinchieri, 2012). Nizka povprečna PRAL vrednost ima verjetno pomembno vlogo pri preprečevanju ledvičnih bolezni, morda pa tudi pri preprečevanju osteoporoze in sarkopenije (Trinchieri, 2012; Scialla in Anderson, 2013; Banerjee in sod., 2014; Chen in Abramowitz, 2014; Knurick in sod., 2015; Pizzorno, 2015; Ferraro in sod., 2016; Gambaro in Trinchieri, 2016).

V osemdesetih letih 20. stoletja so v Ameriškem dietetičnem združenju (angl. American Dietetic Association) upravičeno dvomili v prehransko zadostnost in zdravstvene prednosti vegetarijanske prehrane, saj takrat študij o vegetarijanski in veganski prehrani še ni bilo dovolj. Njihovo stališče pa se je spremenilo že leta 1993. Pomembno vlogo so pri spreminjanju stališča imele predvsem študije o ameriških adventistih, saj je v tej populaciji visok delež vegetarijancev in veganov, ki živijo v enakem okolju z vsejedci in imajo podoben življenjski stil kot vsejedci (zaradi manjšega vpliva motečih dejavnikov je ta skupina zelo primerna za kohortne raziskave) (Le in Sabaté, 2014; Havala in Dwyer, 1993). V devetdesetih letih 20. stoletja je v literaturi že bilo podrobno opisano kako dobro načrtovati vegetarijansko in vegansko prehrano pri otrocih (Coughlin, 1999).

Način prehrane in rak

Wu in sod. (2016) so s pomočjo štirih neodvisnih pristopov izračunali prispevek dednih (intrinzičnih) dejavnikov tveganja in prispevek nedednih (ekstrinzičnih) dejavnikov tveganja k vseživljenjski verjetnosti za razvoj raka. Ugotovili so, da vsi štirje pristopi konsistentno podajajo oceno, da so nededni dejavniki tveganja odgovorni vsaj za 70-90 % vseživljenjske verjetnosti za razvoj večine pogostih rakov (Wu in sod., 2016).

Martin-Moreno in sod. (2008) so za najpomembnejša izogibljiva dejavnika tveganja za razvoj raka pri Evropejcih proglasili kajenje in neustrezen način prehranjevanja.

Če bi vsi upoštevali nasvete iz Evropskega kodeksa proti raku, bi po ocenah Mednarodne agencije za raziskovanje raka (IARC; angl. International Agency for Research on Cancer) v Evropi lahko preprečili skoraj polovico smrti zaradi rakov (IARC, 2014). Ker bi si ljudje nasvet ‘Prehranjujte se zdravo’ verjetno razlagali vsak po svoje, so v Evropskem kodeksu proti raku natančnejši prehranski nasveti naslednji (Norat in sod., 2015):

Jejte veliko polnozrnatih žit, stročnic, zelenjave in sadja;
Omejite uživanje energijsko bogatih živil (živil z visoko vsebnostjo sladkorja ali maščob) in se izogibajte sladkim pijačam;
Izogibajte se predelanim mesnim izdelkom in omejite uživanje rdečega mesa ter živil z visoko vsebnostjo soli.

Iz pregleda literature lahko sklepamo, da bi upoštevanje omenjenih prehranskih nasvetov zmanjšalo tveganje za razvoj raka, koronarne srčne bolezni in sladkorne bolezni tipa 2 ter zmanjšalo tveganje za predčasno smrt iz kateregakoli razloga. Zdravo prehranjevanje pred ali po diagnozi raka dojk ali raka debelega črevesa in danke lahko tudi poveča verjetnost za preživetje. Dovoljšni dokazi nakazujejo, da visok vnos sadja in zelenjave zmanjšuje tveganje za razvoj raka na dihalih, glavi in vratu, visok vnos prehranske vlaknine zmanjšuje tveganje za razvoj raka debelega črevesa in danke, visok vnos predelanih mesnih izdelkov ali rdečega mesa povečuje tveganje za razvoj raka debelega črevesa in danke, visok vnos soli pa povečuje tveganje za razvoj raka na želodcu (Norat in sod., 2015).

Grant (2014) je s pregledom incidenc za 21 rakov v 157 državah prišel do zaključka, da je več zaužite energije iz živil živalskega izvora povezano z večjim tveganjem za razvoj 12 tipov raka in z manjšim tveganjem za razvoj 2 tipov raka. Večje uživanje živil živalskega izvora ni povezano z večjo incidenco takoj, pač pa se učinek pokaže z zamikom 15-31 let, kar je razvidno iz držav, kjer je znano kdaj so se zgodile pomembne spremembe v prehranjevanju. Mehanizmi, ki bi lahko pojasnili povezavo, so vpliv večjega vnosa beljakovin na dvig koncentracije plazemskega inzulinu podobnega rastnega faktorja 1 (IGF-1; angl. insulin-like growth factor 1), vpliv nasičenih maščobnih kislin na dvig plazemskega inzulina (posredno preko sprožitve inzulinske rezistence), vpliv večjega vnosa hemskega železa na tvorbo prostih radikalov ali tvorba mutagenov pri pečenju (Grant, 2014). Med potencialne mehanizme bi lahko uvrstili tudi uporabo soli (sir, predelani mesni izdelki) ali nitritne soli (predelani mesni izdelki).

Bodai in Tuso (2015) ženskam, ki so preživele raka dojk, za minimiziranje verjetnosti za ponoven razvoj raka priporočata med drugim polnovredno prehrano, ki temelji na živilih rastlinskega izvora (WFPBD; angl. whole-food, plant-based diet), povečanje vnosa n-3 večkrat nenasičenih maščobnih kislin, lanenih semen in oreščkov ter zmanjšanje vnosa soli, nasičenih in trans maščobnih kislin.

Priporočila za preprečevanje raka, ki jih redno posodablja Ameriški inštitut za raziskovanje raka (AICR; angl. American Institute for Cancer Research), so podobna Evropskemu kodeksu proti raku. AICR prav tako promovira WFPBD, a pri tem njihova priporočila dopuščajo, da živila živalskega izvora pri vsakem obroku zavzemajo do ene tretjine obroka (AICR, 2017a, 2017b). AICR redno posodablja zbirko varovalnih živil, ki v okviru zdrave prehrane pomagajo zmanjševati tveganje za razvoj različnih rakov, in v njej ni nobenega živila živalskega izvora (AICR, 2017c).

Močni dokazi nakazujejo, da sta večji vnos mleka in kalcija povezana z manjšim tveganjem za razvoj raka debelega črevesa in danke (AICR, 2017b). Sugestivni dokazi pa nakazujejo, da je večji vnos mlečnih izdelkov povezan z večjim tveganjem za razvoj raka prostate (National Cancer Institute, 2018; AICR, 2017b; Aune in sod., 2015). Mar ne bi bilo potemtakem iz previdnostnega principa za glavne vire kalcija (okrajšava za kalcij: Ca) bolje izbirati živil, ki v okviru zdrave prehrane pomagajo zmanjševati tveganje za razvoj raka debelega črevesa in danke ter hkrati ne predstavljajo tveganja za razvoj kateregakoli raka (živila iz AICR-zbirke varovalnih živil)? Med takšna živila spadajo (AICR, 2017c; USDA, 2016; Golob in sod., 2012):

soja (vsebnost Ca v suhi soji v zrnju – pred kuhanjem: 277 mg Ca/100 g) in razmaščena sojina moka (241 mg Ca/100 g) ter izdelki iz soje
lanena semena (255 mg Ca/100 g)
bel/črn/rdeč/mungo fižol (vsebnost Ca v suhem belem fižolu v zrnju – pred kuhanjem: 147-240 mg Ca/100 g; v suhem črnem fižolu v zrnju – pred kuhanjem: 123-160 mg Ca/100 g; v suhem rdečem fižolu v zrnju – pred kuhanjem: 143 mg Ca/100 g; v suhem mungo fižolu v zrnju – pred kuhanjem: 138 mg Ca/100 g)
kodrolistnati/listnati/glavnati ohrovt (vsebnost Ca v listnatem ohrovtu – pred kuhanjem: 232 mg Ca/100 g; v kodrolistnatem ohrovtu – pred kuhanjem: 150-205 mg Ca/100 g; v glavnatem ohrovtu – pred kuhanjem: 117 mg Ca/100 g)
volčji bob (vsebnost Ca v suhem volčjem bobu v zrnju – pred kuhanjem: 176 mg Ca/100 g)
amarant (vsebnost Ca v suhem amarantu – pred kuhanjem: 159 mg Ca/100 g)
kitajsko/rdeče/belo zelje (vsebnost Ca v kitajskem zelju (pak-choi) – pred kuhanjem: 105 mg Ca/100 g; v kitajskem zelju (pe-tsai) – pred kuhanjem: 77 mg Ca/100 g; v rdečem zelju – pred kuhanjem: 42 mg Ca/100 g; v belem zelju – pred kuhanjem: 39 mg Ca/100 g)
rdeč/zelen radič (rdeč radič: 88 mg Ca/100 g; zelen radič: 83 mg Ca/100 g)
orehi (87 mg Ca/100 g)
brokoli (58-87 mg Ca/100 g)
endivija (54 mg Ca/100 g)
korenje (35 mg Ca/100 g)
polnovredna rastlinska živila in pijače, ki (še) niso v AICR-zbirki varovalnih živil, a ne predstavljajo tveganja za zdravje ljudi (OPKP, 2017; USDA, 2016; Golob in sod., 2012):
- tahini iz neoluščenih sezamovih semen (960 mg Ca/100 g; za primerjavo -klasičen tahini: 426 mg Ca/100 g)
- chia semena (631 mg Ca/100 g)
- rožičeva moka (348 mg Ca/100 g)
- mandljevo ”maslo” (347 mg Ca/100 g) in mandlji (269 mg Ca/100 g)
- lešniki (226 mg Ca/100 g)
- suhe fige (162 mg Ca/100 g) in sveže fige (54 mg Ca/100 g oz. 64 mg Ca/100 kcal)
- pomaranče (40 mg Ca/100 g oz. 87 mg Ca/100 kcal)
- kivi (38 mg Ca/100 g oz. 69 mg Ca/100 kcal)
- mandarine (33 mg Ca/100 g oz. 72 mg Ca/100 kcal)
- s kalcijem obogatena polnovredna rastlinska živila
- s kalcijem obogateni nesladkani rastlinski napitki (120 mg Ca/100 mL)
- naravna mineralna voda Donat Mg (38 mg Ca/100 mL), naravna mineralna voda Radenska Classic (20 mg Ca/100 mL)

OPOMBE:

Okrajšava za kalcij: Ca
Za primerjavo: Delno posneto kravje mleko vsebuje 118 mg Ca/100 mL; lahka skuta iz posnetega kravjega mleka vsebuje 61-92 mg Ca/100 g; gavda sir vsebuje 809 mg Ca/100 g [opomba: za 100 g gavda sira sirarji uporabijo približno 1 L kravjega mleka] (OPKP, 2018).
Na seznam nismo uvrstili špinače in blitve, saj je zaradi visoke vsebnosti oksalne kisline absorpcija kalcija iz teh dveh virov slaba (Weaver in sod., 1999; Lanou, 2009; Golob in sod., 2012).
Z raznoliko polnovredno rastlinsko prehrano, bogato s stročnicami, semeni, oreščki, zelenjavo in sadjem, se zagotovijo dnevne potrebe po kalciju. Po potrebi je mogoče prehrano dopolnjevati z rastlinskimi napitki, obogatenimi s kalcijem – ti vsebujejo približno enako kalcija kot delno posneto ali polnomastno kravje mleko, ta kalcij pa je tudi približno enako izkoristljiv (Weaver in sod., 1999; Lanou, 2009; Stojanovska in sod., 2015).

Povezavo med vnosom mleka/mlečnih izdelkov in rakom prostate je med letoma 2004 in 2016 preučevalo 5 meta-analiz (Aune in sod., 2015; Huncharek in sod., 2008; Qin L. Q. in sod., 2007; Gao in sod., 2005; Qin L. Q. in sod., 2004). Štiri od petih so pokazale, da je večji vnos mleka in/ali mlečnih izdelkov povezan z večjim tveganjem za razvoj raka prostate (Aune in sod., 2015; Qin L. Q. in sod., 2007; Gao in sod., 2005; Qin L. Q. in sod., 2004). Eno od petih meta-analiz je sofinancirala mlečna industrija (National Dairy Council, Rosemount, Illinois) in ravno zaključki te meta-analize niso skladni z zaključki ostalih (Huncharek in sod., 2008). Iz najnovejše meta-analize je razvidno, da za povečano tveganje morda nista odgovorni niti mlečna maščoba niti kalcij. Mehanizem, ki bi lahko najbolje pojasnil povezavo med vnosom mlečnih izdelkov in rakom prostate, je vpliv mlečnih izdelkov na dvig koncentracije IGF-1 v plazmi, saj je iz literature jasno razvidno, da ima IGF-1 zelo verjetno pomembno vlogo pri razvoju raka prostate (Aune in sod., 2015; Travis in sod., 2016). Vegani imajo nižjo koncentracijo IGF-1 v plazmi kot vegetarijanci in vsejedci in študije nakazujejo, da imajo tudi manjšo verjetnost za razvoj raka prostate kot vegetarijanci in vsejedci (Allen in sod., 2000; Allen in sod., 2002; Fontana in sod., 2006; Fontana in sod., 2008; Key in sod., 2014; Tantamango-Bartley in sod., 2016). Večji vnos (polnomastnih) mlečnih izdelkov verjetno tudi povečuje tveganje za napredovanje raka prostate po diagnozi, a so dokazi zaenkrat manj zanesljivi kot dokazi, da tveganje za napredovanje raka prostate povečujeta visok indeks telesne mase in kajenje [Tveganje za napredovanje morda povečuje tudi večji vnos predelanega rdečega mesa, jajc/holina, perutninskega mesa (s kožo) in živalskih virov maščob/nasičenih maščobnih kislin] (Peisch in sod., 2017).

Gonzales in sod. (2014) menijo, da je vnos mlečnih izdelkov iz previdnostnega principa smiselno omejiti (priporočajo omejevanje ali izogibanje mlečnim izdelkom), nadomestijo pa jih lahko s kalcijem bogata zelenjava in stročnice ter s kalcijem obogatena rastlinska živila/napitki. Približno dvakrat manjše priporočilo od slovenskega priporočila za vnos mlečnih izdelkov so sprejeli na primer v ‘Healthy Eating Plate’ (leta 2011) in ‘The Eatwell Guide’ (leta 2016) (Harvard School of Public Health, 2013; Public Health England, 2016). Vpliv mlečnih izdelkov na raka prostate ni edini z zdravjem povezan povod za izogibanje mlečnim izdelkom, saj ti poleg tega povečujejo tveganje za razvoj aken in morda povečujejo tveganje za razvoj raka jajčnikov, jetrnoceličnega raka, ne-Hodgkinovega limfoma ter Parkinsonove bolezni (Larsson in sod., 2006; Melnik, 2015a; Qin B. in sod., 2016; Wang in sod., 2016; Fiedler in sod., 2017; Cengiz in sod., 2017; Yang in sod., 2017; Hughes in sod., 2017). Morda pospešujejo tudi staranje (Melnik, 2015b; Michaëlsson in sod., 2017).

Terapevtski potenciali uživanja polnovredne veganske prehrane

Polnovredna veganska prehrana ima unikaten terapevtski potencial. Polnovredna veganska prehrana in polnovredna prehrana, pri kateri je vnos živil živalskega izvora minimiziran, sta za odpravljanje (angl. reversing) bolezni srca in ožilja (ateroskleroza in ishemična bolezen srca) po diagnozi verjetno najučinkovitejša prehranska režima (Ornish in sod., 1990, 1998; Esselstyn in sod., 2014; Greger, 2015; Massera in sod., 2015, 2016; Chockalingam in sod., 2016; Esselstyn, 2016; Fuhrman in Singer, 2017). Energijsko omejena polnovredna veganska prehrana in energijsko omejena polnovredna prehrana, pri kateri je vnos živil živalskega izvora minimiziran, sta za odpravljanje sladkorne bolezni tipa 2 po diagnozi morda bolj učinkoviti kot energijsko omejena prehrana, skladna s konvencionalnimi priporočili za sladkorne bolnike (Barnard in sod., 2009; Kahleova in sod., 2011; Lee in sod., 2016). A pri tem je treba dodati, da je uspešnost odpravljanja sladkorne bolezni tipa 2 verjetno bolj odvisna od intenzivnosti omejitve energijskega vnosa in števila izgubljenih kilogramov kot pa od tipa energijsko omejene prehrane (Pierce, 2013; Sarathi, 2017). Polnovredna prehrana, pri kateri je vnos živil živalskega izvora minimiziran, v okviru zdravega življenjskega sloga verjetno pomaga odpravljati zgodaj odkritega raka prostate. Nekaj majhnih (a pomembnih) kontroliranih študij na to temo je že bilo izvedenih, večja randomizirana kontrolirana študija, ki preučuje učinek takšne prehrane na napredovanje zgodaj odkritega raka prostate, pa je še v teku (Ornish in sod., 2005; Saxe in sod., 2006; Parsons in sod., 2014). Še naprej se splača raziskovati tudi učinek različnih oblik polnovredne veganske prehrane in WFPBD na hujšanje in odpravljanje simptomov revmatičnih ter avtoimunskih bolezni (Swank in Goodwin, 2003; Kadoch, 2012; Clinton in sod., 2015; Sutliffe in sod., 2015; Lewis, 2016; Wright in sod., 2017; Jakše in sod., 2017).

Tuso in sod. (2013) menijo, da zdravniki preveč pogosto ignorirajo terapevtski potencial zdrave prehrane in zdravega življenjskega sloga ter raje namesto tega predpisujejo zdravila. Menijo, da bi dobro načrtovana polnovredna prehrana, pri kateri je vnos živil živalskega izvora minimiziran, morala postati nova normalna prehrana zdravnikov in vseh pacientov – še posebej tistih z visokim krvnim pritiskom, s sladkorno boleznijo tipa 2, z boleznimi srca in ožilja ali z debelostjo (Tuso in sod., 2013).

Živinoreja in na protimikrobna zdravila odporne bakterije

Med zdravstvene argumente za razpolovitev pridelave, priporočenega vnosa in dejanskega vnosa živil živalskega izvora v Sloveniji/Evropi bi lahko uvrstili tudi uporabo antibiotikov v živinoreji, saj se nekatere odporne bakterije (npr. na protimikrobna zdravila odporni bakteriji Campylobacter in Salmonella) lahko prenesejo z živali na ljudi s hrano, prav tako pa se lahko prenesejo na ljudi tudi ob neposrednem stiku z živalmi ali z živalskim gnojem (ECDC, 2017). V Evropski uniji je uporaba antibiotikov za pospeševanje rasti rejnih živali prepovedana, a je zakonodaja zelo ohlapna glede uporabe antibiotikov v preventivne namene (Bevc Bahar in Peterman, 2016). Svetovna živinoreja porabi približno polovico vseh proizvedenih antibiotikov (Consumers International, 2016; Bevc Bahar in Peterman, 2016).

Nasičene maščobne kisline in zdravje

Vegani za razliko od vsejedcev priporočilo o omejevanju nasičenih maščobnih kislin (manj kot 10 % celodnevnega energijskega vnosa) lažje upoštevajo avtomatsko – brez posebnega truda (Clarys in sod., 2014; Kristensen in sod., 2015; Elorinne in sod., 2016; Sobiecki in sod., 2016; Schüpbach in sod., 2017; Jeran, 2018). Da bi kar se da dobro preučili vpliv nasičenih maščobnih kislin na zdravje, smo s pomočjo pregleda literature preučili njihov vpliv na osnovne vzroke smrti pri Evropejcih. Najpogostejši osnovni vzroki smrti pri moških, ki so za nas relevantni (povezani so s prehrano), so bili leta 2013 naslednji: (Eurostat, 2016)

bolezni srca in ožilja, vključno s cerebrovaskularnimi boleznimi
različni raki (predvsem rak dihal in rak debelega črevesa)
sladkorna bolezen tipa 2
kronične bolezni jeter
bolezni sečil

Relevantni najpogostejši osnovni vzroki smrti pri ženskah pa so bili naslednji: (Eurostat, 2016)

bolezni srca in ožilja, vključno s cerebrovaskularnimi boleznimi
različni raki (predvsem rak dojk, rak dihal in rak debelega črevesa)
sladkorna bolezen tipa 2
bolezni sečil
kronične bolezni jeter

Pri preprečevanju naštetih vzrokov smrti igra pomembno vlogo preprečevanje presnovnega sindroma. Za preprečevanje presnovnega sindroma je med drugim priporočeno odpravljanje inzulinske rezistence in drugih z njo povezanih dejavnikov tveganja (povišan krvni pritisk, povišana koncentracija LDL holesterola in VLDL trigliceridov v plazmi, povišana koncentracija plazemskih trigliceridov) z zmanjšanjem vnosa nasičenih maščobnih kislin. Te je priporočeno nadomestiti z nenasičenimi (Riccardi in sod., 2004). Kaur (2014) je v multidisciplinaren pristop k presnovnemu sindromu prav tako vključil znižanje vnosa nasičenih maščobnih kislin. Pri ljudeh, ki se držijo mediteranske diete, je presnovni sindrom manj pogost, saj dieta ugodno vpliva na koncentracijo LDL in HDL holesterola v serumu, na plazemske trigliceride ter na koncentracijo glukoze v krvi. Prav tako na parametre presnovnega sindroma ugodno vpliva DASH dieta (angl. Dietary Approaches to Stop Hypertension). Obema dietama je med drugim skupno visoko razmerje med nenasičenimi in nasičenimi maščobnimi kislinami (Kaur, 2014). Hosseinpour-Niazi in sod. (2016) so v 3-letni prospektivni študiji pokazali statistično značilno povezavo med količino zaužitega masla in tveganjem za razvoj presnovnega sindroma. Ljudje iz tercila z največjim vnosom masla (povprečno 23,5 g na dan) so imeli dvakrat večje tveganje za razvoj presnovnega sindroma kot ljudje iz tercila z najmanjšim vnosom masla (povprečno 0,83 g na dan) (Hosseinpour-Niazi in sod., 2016).

Ker so med makrohranili maščobe najbolj energijsko goste, je običajna strategija za odpravljanje debelosti in z njo povezanih obolenj (vključno s sladkorno boleznijo tipa 2) bila nizkomaščobna dieta (manj kot 30 % energijskega deleža iz maščob). A raziskave kažejo, da je pri sladkorni bolezni tipa 2 sestava maščob bolj pomembna od količine skupnih maščob, zato sta pri preventivi dokazano učinkoviti tako mediteranska kot tudi nizkomaščobna dieta (bolj učinkoviti kot diete z nizkim glikemičnim indeksom) (Salas-Salvadó in sod., 2011). Obema dietama je med drugim skupen nizek vnos nasičenih maščobnih kislin. Prehrana z več kot 10 % energijskega deleža iz nasičenih maščobnih kislin lahko stimulira inzulinsko rezistenco (Kargulewicz in sod., 2014). Presečne študije in študije primerov nakazujejo, da na novo diagnosticirani bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 zauživajo več nasičenih maščobnih kislin kot zdravi ljudje. To potrjujejo tudi epidemiološke študije, pri katerih so merili koncentracijo nasičenih maščobnih kislin v plazmi ali bioloških membranah (Salas-Salvadó in sod., 2011). Več študij nakazuje na konsistentno povezavo med večjim vnosom nasičenih maščobnih kislin in večjim tveganjem za razvoj hiperinzulinemije – povezava je neodvisna od telesne maščobe (Riccardi in sod., 2004). Meta-analiza je pokazala statistično značilno povezavo med večjim vnosom mesa (predvsem predelanih mesnih izdelkov) in večjim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tipa 2, prav tako pa je večji vnos mesa povezan z večjim tveganjem za razvoj presnovnega sindroma. Pogosto uživanje jajc (več kot 7 na teden) je povezano z večjim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 (Salas-Salvadó in sod., 2011).

Randomizirane kontrolirane študije skladno prikazujejo izboljšanje inzulinske občutljivosti po nadomestitvi nasičenih maščobnih kislin z n-6 ali enkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami. Če maščobe v prehrani zavzemajo okoli 40 % energijskega deleža in so rastlinskega izvora, je verjetnost za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 manjša kot pri prehrani z malo maščob rastlinskega izvora. Večina randomiziranih kliničnih študij nakazuje, da so visokomaščobne diete (manj kot 60 g ogljikovih hidratov dnevno), ki temeljijo na maščobi rastlinskega izvora, pri izboljševanju občutljivosti na inzulin bolj učinkovite od nizkomaščobnih diet, obroki pa so poleg tega še bolj palatabilni, zaradi česar manj udeležencev odstopi od načrtovanega jedilnika (Salas-Salvadó in sod., 2011). Von Frankenberg in sod. (2017) so z randomizirano kontrolirano študijo pri ljudeh s prekomerno telesno maso pokazali, da ima visokomaščobna dieta s 25 % energijskega deleža iz nasičenih maščobnih kislin v primeru ohranjanja stabilne telesne mase že po enem mesecu neželen učinek na občutljivost na inzulin.

Visokomaščobnim obrokom (30-50 g maščobe ali več) sledi povišanje koncentracije trigliceridov v krvi. To predstavlja zelo aterogeno stanje, ki je vzročno povezano z inzulinsko rezistenco. Sestava maščob je pri tem bolj pomembna od količine maščob v obroku, saj trigliceride v krvi najbolj povišajo nasičene maščobne kisline (Salas-Salvadó in sod., 2011). Študije na živalskih modelih in celičnih kulturah so pokazale, da plazemske proste nasičene maščobne kisline (predvsem palmitinska) v celicah težje vstopajo v proces β-oksidacije, zato se nalagajo toksični lipidni presnovki (diacilgliceroli in ceramid). Ti z zaviranjem inzulinskega signaliziranja povzročajo inzulinsko rezistenco v tkivih in skupaj s povišano koncentracijo glukoze sinergistično (glukolipotoksičnost) poslabšujejo delovanje β-celic trebušne slinavke (to počasi vodi v celično smrt). Eksperimentalna inhibicija nastajanja ceramida blokira sposobnost nasičenih maščobnih kislin, da povzročijo inzulinsko rezistenco (Salas-Salvadó in sod., 2011; Heber in Henning, 2014). Nenasičene maščobne kisline preprečujejo to kaskado dogodkov z usmerjanjem maščobe v proces β-oksidacije ali v trigliceride namesto v nastanek toksičnih lipidnih presnovkov (Salas-Salvadó in sod., 2011).

Alkohol je splošno znan dejavnik tveganja za zamaščenost jeter in sledečo cirozo, v zadnjih 40 letih pa je glavni vzrok za odpoved jeter in presaditev postala nealkoholna zamaščenost jeter, ki je jetrna manifestacija presnovnega sindroma, saj jo ima 71 % bolnikov s presnovnim sindromom (Nseir in sod., 2010; Bray, 2013). Iz tega lahko sklepamo, da so pristopi za preprečevanje presnovnega sindroma učinkoviti tudi pri nealkoholni zamaščenosti jeter. Kargulewicz in sod. (2014) so s pregledom prehranskih priporočil za bolnike z nealkoholno zamaščenostjo jeter pokazali, da bi bilo smiselno priporočiti prehrano s 7-10 % energijskega deleža iz nasičenih maščobnih kislin, saj študije na živalskih modelih nakazujejo, da visok vnos nasičenih maščobnih kislin stimulira oksidativen stres v mitohondrijih jeter in s tem prispeva k uničevanju hepatocitov. Bolniki z nealkoholnim steatohepatitisom uživajo več nasičenih maščobnih kislin kot ljudje iz kontrolne skupine, študije na živalskih modelih pa prav tako nakazujejo, da večje razmerje med nasičenimi in nenasičenimi maščobnimi kislinami pospešuje napredovanje zamaščenosti jeter v steatohepatitis (Kargulewicz in sod., 2014).

Leta 2010 je posvetovalni odbor za ameriške prehranske smernice objavil primerjavo med prehranskimi režimi z dokumentiranimi ugodnimi učinki na bolezni srca in ožilja. Mednje so uvrstili DASH dieto, tri različice mediteranske diete, tradicionalno japonsko dieto ter tradicionalno dieto otoka Okinawa (slednji sta nizkomaščobni). Vsem naštetim je skupen poudarek na živilih rastlinskega izvora, zato kljub zelo različnim vrednostim skupnih maščob (od 6 do 43 % energijskega deleža) pri vseh dietah nasičene maščobne kisline predstavljajo manjši del (tretjino ali četrtino) skupnih maščob, in sicer 2 do 13 % energijskega deleža (USDA, 2010). Meta-analiza randomiziranih kontrolnih študij, ki so trajale vsaj 1 leto (v povprečju 4 leta) in so preučevale vpliv nadomestitve nasičenih z večkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami na tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja, je pokazala, da vsakih dodatnih 5 % energijskega deleža iz večkrat nenasičenih maščobnih kislin zmanjša tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja za 10 %. Ugotovili so tudi, da so daljše študije pokazale večje ugodne učinke ter da so rezultati iz opazovalnih študij zelo podobni (Mozaffarian in sod., 2010).

Nasičene maščobne kisline znatno povišujejo koncentracijo LDL holesterola v krvi, lahko povišujejo VLDL trigliceride, nimajo pa vpliva na HDL holesterol. Pri inzulinsko rezistentnih ljudeh nadomestitev nasičenih z nenasičenimi maščobnimi kislinami zmanjša tako LDL holesterol kot tudi VLDL trigliceride in izboljša razmerje med skupnim in HDL holesterolom (Riccardi in sod., 2004). Zmanjšana verjetnost za srčno-žilne dogodke zaradi izbiranja nenasičenih maščobnih kislin ni odvisna le od učinka maščob na krvne lipide, pač pa nadomestitev nasičenih z nenasičenimi maščobnimi kislinami značilno zmanjša še krvni pritisk in izboljša inzulinsko občutljivost, večkrat nenasičene maščobne kisline pa lahko zmanjšajo tudi sistemska vnetja (Riccardi in sod., 2004; Mozaffarian in sod., 2010). Hooper in sod. so v letu 2015 izvedli meta-analizo s podobno zasnovo kot Mozaffarian in sod. v letu 2010 in prav tako pokazali, da je v različnih randomiziranih kontrolnih študijah zmanjšanje vnosa nasičenih maščobnih kislin zmanjšalo tveganje za srčno-žilne dogodke v povprečju za 17 %. Koristna je bila predvsem nadomestitev nasičenih z večkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami. Večje zmanjšanje vnosa nasičenih maščobnih kislin in večje povečanje vnosa nenasičenih maščobnih kislin sta vodila v pomembnejše zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke (Hooper in sod., 2015). Li Y. in sod. (2015) so s 30-letno prospektivno študijo pokazali, da je zelo pomembno s čim nadomestimo nasičene maščobne kisline, kar nakazuje na to, da je za maksimalno zmanjšanje tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja treba izboljšati kakovost celotnega jedilnika in ne le zmanjšati vnosa enega makrohranila. Izokalorična nadomestitev 5 % energijskega vnosa iz nasičenih maščobnih kislin z večkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami zmanjša tveganje za razvoj koronarne srčne bolezni za 25 %, izokalorična nadomestitev z enkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami za 15 %, izokalorična nadomestitev z ogljikovimi hidrati iz polnozrnatih žit za 9 %, izokalorična nadomestitev z ogljikovimi hidrati iz rafiniranih škrobnatih živil ali z dodanimi sladkorji pa tveganja za razvoj koronarne srčne bolezni ne spremeni (Li Y. in sod., 2015). S pomočjo te študije lahko razložimo rezultate marsikatere kontroverzne študije, ki je pokazala, da zmanjševanje vnosa nasičenih maščobnih kislin nima omembe vrednih pozitivnih zdravstvenih učinkov.

Evropska agencija za varnost hrane (EFSA; angl. European Food Safety Authority) je odobrila naslednji zdravstveni trditvi za živila:

»Zmanjšanje uživanja nasičenih maščob prispeva k vzdrževanju normalnih ravni holesterola v krvi.« (Uredba komisije (EU) št. 432/2012 …, 2012)
»Nadomestitev nasičenih maščob z nenasičenimi maščobami v prehrani dokazano znižuje/zmanjšuje raven holesterola v krvi. Povišan holesterol je dejavnik tveganja za razvoj koronarne srčne bolezni.« (Uredba komisije (EU) št. 1226/2014 …, 2014)

Mediteranska dieta je povezana s počasnejšim upadom kognitivnih sposobnosti, z večjim volumnom nekaterih regij v možganih, z manjšo verjetnostjo za razvoj Alzheimerjeve bolezni in z zmanjšano umrljivostjo pri Alzheimerjevi bolezni. Ne glede na razlike v raziskovalnih pristopih so prehranski režimi z visokim vnosom sadja, zelenjave, rib, oreščkov in stročnic ter nizkim vnosom mesa, polnomastnih mlečnih izdelkov in sladkarij konsistentno povezani z zmanjšanim tveganjem za razvoj Alzheimerjeve bolezni (Mosconi in McHugh, 2015). Iz tega bi lahko sklepali, da nasičene maščobne kisline predstavljajo tveganje za razvoj Alzheimerjeve bolezni. Raziskovalci so s kombiniranjem mediteranske in DASH diete ustvarili MIND (t. j. ‘umsko’) dieto, ki izboljšuje kognitivne sposobnosti in upočasnjuje napredovanje Alzheimerjeve bolezni. MIND dieta med drugim omejuje živila živalskega izvora (za varovalne veljajo ribe in perutnina) in živila z visoko vsebnostjo nasičenih maščobnih kislin (Marcason, 2015). Barnard in sod. (2014) so s sistematičnim pregledom pokazali, da so nasičene maščobne kisline bile povezane s povečanim tveganjem za Alzheimerjevo bolezen v treh od štirih relevantnih opazovalnih študij. Pri tem so verjetni mehanizmi vpliv nasičenih maščobnih kislin na skupni plazemski holesterol, LDL holesterol, inzulinsko rezistenco in sladkorno bolezen tipa 2, saj vse našteto spada med dejavnike tveganja za razvoj Alzheimerjeve bolezni (Barnard in sod., 2014). Amiloidna hipoteza navaja, da Alzheimerjevo bolezen povzroči prekomerno kopičenje beta amiloida (amiloidni strdki), ki je lahko neposredno nevrotoksičen, lahko inducira oksidativni stres, sproži vnetni odziv, povzroči vaskularne poškodbe in spremeni homeostazo kalcija (Chen in Small, 2014). Nasičene maščobne kisline pospešujejo tvorbo amiloidnih strdkov (Mosconi in McHugh, 2015). Povečana količina amiloidnih strdkov je prisotna tudi v možganih bolnikov z boleznimi srca in ožilja, ki (še) niso dementni (Chen in Small, 2014). Inzulinska rezistenca v možganih je povezana z motenim delovanjem živčnih celic in z njihovo smrtjo, z zmanjšano koncentracijo acetilholina in z zmanjšano koncentracijo beljakovin (transtiretinov), ki odstranjujejo beta amiloide iz možganov (Encyclopaedia Britannica, 2017). Iz pregleda literature lahko sklepamo, da so pristopi za preprečevanje bolezni srca in ožilja ter inzulinske rezistence učinkoviti tudi pri Alzheimerjevi bolezni.

Obstajajo sugestivni dokazi, da več zaužite maščobe živalskega izvora prispeva k razvoju raka debelega črevesa, sugestivni dokazi, da uporaba masla in večji vnos skupnih maščob prispevata k razvoju pljučnega raka, ter sugestivni dokazi, da večji vnos skupnih maščob prispeva k razvoju raka dojk po menopavzi (AICR/WCRF, 2007). Visok vnos maščob lahko poviša serumske koncentracije prostih estrogenov in prispeva k razvoju debelosti, visoke serumske koncentracije hormonov in debelost pa sta med glavnimi dejavniki tveganja za razvoj raka dojk. Poleg tega nasičene maščobne kisline morda povečajo tveganje za raka dojk posredno preko neželenega učinka na inzulinsko rezistenco (Khodarahmi in Azadbakht, 2014). Sugestivni dokazi nakazujejo tudi, da večji vnos skupnih maščob – predvsem nasičenih maščobnih kislin – poveča tveganje za razvoj raka prostate in raka materničnega telesa (angl. endometrial cancer) ter da večji vnos nasičenih maščobnih kislin poveča tveganje za razvoj raka jajčnikov (Di Sebastiano in Mourtzakis, 2014; Schwab in sod., 2014; Zhao in sod., 2016). Stocks in sod. (2015) so pokazali statistično značilno povezavo med številom komponent presnovnega sindroma in tveganjem za razvoj kateregakoli raka. Pri moških sta pri tem bila najbolj zanesljiva dejavnika tveganja povišan krvni pritisk in trigliceridi, pri ženskah pa glukoza v krvi na tešče. Še močnejša statistično značilna povezava pa je bila med številom komponent presnovnega sindroma in umrljivostjo zaradi kateregakoli raka (Stocks in sod., 2015). Iz tega lahko sklepamo, da so pristopi za preprečevanje presnovnega sindroma učinkoviti tudi pri preprečevanju razvoja raka ter pri povečevanju verjetnosti za preživetje po diagnozi raka.

Ker presnovni sindrom povečuje tveganje za razvoj nekaterih bolezni sečil, lahko sklepamo, da so pristopi za preprečevanje presnovnega sindroma učinkoviti tudi pri preprečevanju razvoja bolezni sečil (Wasser in sod., 2015). Nasičene maščobne kisline imajo morda neželen učinek na bolezni sečil, a študij na to temo še ni veliko (Lin in sod., 2010; Rouhani in sod., 2016).

Zmanjšanje vnosa nasičenih maščobnih kislin pod 10 % energijskega deleža je ena od smiselnih strategij za preprečevanje najpogostejših s prehrano povezanih vzrokov smrti. Morda podoben učinek dosežemo tudi, če ciljamo na to, da nasičene maščobne kisline zavzemajo manj kot tretjino skupnega vnosa maščob. Ker nasičene maščobne kisline niso esencialne, minimalna potrebna količina ni določena. Nasičene maščobne kisline v tradicionalni prehrani japonskega otoka Okinawa (njihova tradicionalna prehrana velja za enega od uspešnih prehranskih režimov) zavzemajo v povprečju 2 % energijskega deleža, kar je še manj kot pri veganih (USDA, 2010). Ameriška zveza za bolezni srca (angl. American Heart Association) priporoča, da vnos nasičenih maščobnih kislin ne zavzema več kot 5-6 % energijskega deleža (American Heart Association, 2015). Za uspešno zmanjšanje vnosa nasičenih maščobnih kislin je pomembno izogibanje tudi palminemu in kokosovemu olju in ne le zmanjšanje vnosa mastnega mesa, mastnih mlečnih izdelkov ter jajc (Eilat-Adar in sod., 2013).